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Permission to Treat a Minor (Spanish)

November 12, 2018 by Happy Tooth

AES 256 Encryption

Consentimiento para Tratar menores

Use este formulario para otorgar a The Happy Tooth autorización para tratar a su menor.

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  • Información de Contacto de Emergencia (Padres o Representantes)

  • Autorización

    Al completar este formulario, autorizo ​​a mi hijo a asistir a citas regulares con el ortodoncista / dentista sin mi presencia y autorizo ​​el tratamiento para mi hijo de acuerdo con la política de las oficinas de The Happy Tooth. Esto incluye proporcionar un historial de tratamiento, divulgación de información médica y la responsabilidad de informarme sobre cualquier diagnóstico, plan de tratamiento o receta. Entiendo y acepto que debo estar disponible por teléfono y que soy financieramente responsable de los gastos asociados con estas visitas.

 

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